Бъдещето на инвестициите в здравеопазване след Ковид-19

• Всеки „умно“ инвестиран допълнителен  долар в българското здравеопазване може да донесе възвръщаемост от 3,4 долара чрез по-голяма и по-здрава работна сила, по-малката нужда за грижи при най-възрастните и повишената продуктивност на хора, които днес се отнасят към пенсионната възраст.
• Такава инвестиция може да донесе 37% спад в общото ниво на заболеваемост в България, което се транслира в допълнителни 9% БВП през 2040 г. или 7,2 млрд. американски долара за двадесетгодишен период.
• До 2040 г. на световно ниво 86% от чревните и 67% от респираторните заболявания, 75% от полово предаваните болести, 61% от родилните проблеми, 57% от хранителните разстройства могат да бъдат премахнати.
• На здравния сектор трябва да се гледа като на такъв, в който се инвестира и съответно извлича стопанска полза, вместо да бъде третиран като социална система

Пандемията от Ковид-19 привлече вниманието към сериозни въпроси, свързани с готовността на здравния сектор и обществените системи да се справят с непосредствената заплаха за живота на значителна част от световното население . Темата, която се прокрадна покрай притесненията от конкретния вирус и черезвичайните мерки, е тази  за планирането, не само при бъдещи смъртоносни зарази, но и за цялостния облик на механизмите, прилагани при лечение и превенция на заболявания. С други думи, как би изглеждало здравеопазването две или три десетилетия в бъдещето?

Някои от основните притеснения за нашата част от света са добре известни на експертите. Според доклад на Европейската комисия от 2019 г., „всички страни членки на ЕС са изправени пред силен и нарастващ фискален натиск върху своите системи за здравеопазване и дългосрочна грижа, воден от вече високите нива на дълг и обществени разходи, демографските проблеми и технологичния напредък“[1]. С други думи, за застаряваща и вече сериозно задлъжняла Европа, ще бъде трудно да плаща за повече болни, които имат нужда от достъп до най-новите типове лечение. Пред европейските страни седи двойният проблем за това да доведат общественото си здравеопазване до някаква форма на фискална стабилност, чрез реформи на ефективността и ефикасността, и в същото време да  запазят (а в случаи като нашия и да разширят) достъпа до качествено лечение.

Нито свръх либерален имиграционен режим, нито чисто аритметичен скок на държавните разходи могат да са решение на такъв казус. Приключили са времената на демографския, разходо-покривен комфорт от предното столетие, когато за политиците беше лесно просто да обещаят повече. В наши дни, допълнителните разходи трябва да вървят с промени в системата, така че да се подсигурят поне двете цели за бюджетен баланс и достъп до качество.

Още повече, на дневен ред все повече стои адресирането на проблема поставен от т.нар „разходна болест на Баумол“, която е особено  отчетливо видима при разходите за здравеопазване. Тя се състои в това, че в повечето индустрии, които предлагат услуги, в последните двадесет години относителните цени нарастват, за разлики от капиталово интензивните индустрии, където цените спадат. Здравеопазването и образованието стават все по-скъпи, за сметка на телевизорите и мобилните телефони,например. Има начини да намалиш цената на труда, нужен за изработването на един автомобил спрямо 1950 г., много по-трудно е да направиш същото за извършването на сърдечна операция или за разработването и въвеждането на иновативен терапевтичен метод. Въпреки че здравеопазването остава сектор, чиято производителност не може да бъде (лесно) повишена, заплатите на лекари и медицински сестри и инвестициите в нови технологии не могат да изостават спрямо останалите в икономиката, съответно възникват и тези покачвания в разходите. Инвестициите и най-вече иновациите са единственият път за справяне с разходната болест на Баумол.

Ново изследване на McKinsey Global Institute от юли 2020 г.[2] се хвърля в дълбоките води на това да моделира бъдещето на здравеопазването в световен мащаб за следващите 20 години. Подходът на McKinsey се отличава с икономическата си насоченост – да се погледне на здравния сектор като такъв, в който се инвестира и съответно извлича стопанска полза, вместо да бъде третиран като социална система. Анализът в публикацията започва от базовата позиция, според която всяка година 15% от световното БВП се губи в следствие на заболявания. Съответно, ако този проблем може да бъде адресиран, какви ще бъдат преките и непреките икономически ползи за световния ръст.

Експертите от McKinsey анализират близо 200 държави и правят прогноза до 2040 г. Стигат до извода, че с наличните вече интервенции, нивото на заболеваемост на световно ниво може да бъде намалено с 40%, като още от 6-10% спад могат да дойдат от прилагането на медицински иновации, които днес са в все още в  процес на разработка. Това подобрение в здравето, може да бъде изразено с примери като 65% спад в детската смъртност, или промяна в качеството на живот при 65 годишните, така че то да отговаря на десет години по-млад човек.

Икономическото изражение на описаните положителни промени са допълнителни 12 трлн. американски долара в световното БВП през 2040 г., 8% скок, който се изразява в допълнителен ръст от 0,4% за всяка година от периода. Около половината от този ръст се очаква да дойде от по-голямата и по-здрава работна сила, докато другата половина от по-малката нужда за грижи при най-възрастните и повишената продуктивност на хора, които днес се отнасят към пенсионната възраст. Връщайки се върху идеята за нов подход към здравето като инвестиция, от института изчисляват възвращаемост от 2-4 пъти при техния модел на реформа за здравната система.

Тези успехи могат да се реализират при т.нар. „сценарий на здравословен растеж“, дефиниран от авторите на изследването. Можем да кажем, че особено от камбанарията на българското здравеопазване и доминиращите в обществото хигиенно-здравни навици, подобен сценарий ще изисква, освен инвестиции и  сериозни реформи,най-вече промени на ниво цялостно мислене. Например, включени са цели свързани с 25% намаление на използването на алкохол и други подобони субстанции в следващите 10 години. Имаме предвидени подобрения в качеството на околоната среда, въздуха, общата сигурност и (особено важно в нашия случай) защитата от пътни инциденти с 50%. За да се постигнат успехите, нужни са сериозни подобрения що се отнася до физическата култура, храненето и успеваемост в прилагането на продължаващи терапии. В други аспекти, България може би вече изъплянва достатъчно нужните условия – нивото на ваксинация и спадът в тютюнопушенето, който всъщност произтича основно от преминаването към нови нагреваеми продукти.

Направен е обстоен преглед на научната медицинска литература, като е изчислено, че до 2040 г., в следствие на сценария за здравословен растеж, 86% от чревните и 67% от респираторните заболявания, 75% от полово предаваните болести, 61% от родилните проблеми, 57% от хранителните разстройства могат да бъдат премахнати на световно ниво. В голямата си част (70%) нужните за това интервенции са свързани с превантивна медицина, която е значително по-евтина. Съответно, според модела в доклада, допълнителните разходи са относително ниски и дори при определени оптимизации могат да бъдат напълно изплатени.

Въпросът за разходите винаги е ключов и продължава да бъде проблем за всички здравни системи по света. В немалка степен, на ниво политики, той произлиза от факта, че разходите, свързани със здраве се възприемат като част от социалната система и в този смисъл са подложени на много от същите политически динамики като обезщетенията за бедност, майчинските или пенсиите. Всичко това произтича от по-големия въпрос за това, че в последните близо сто години, здравеопазването е позиционирано сред анагажиментите на държавата и се третира като обществено благо.  При една система на частни блага, въпросът за границата между консумация и инвестиране предизвиква по-малки дебати, защото е следствие основно на множество индивидуални отделни решения, докато при обществените блага говорим за сложна система от политически и полиси дебати, водещи до някаква форма на компромис, темпериран или не от реалните финансови възможности на фиска в дадения исторически момент.

Изследването на McKinsey стъпва върху прогнозите за състоянието на здравеопазването в 184 държави, публикувани през 2017 г. в The Lancet от екип под егидата на Global Burden of Disease Health Financing Collaborator Network. [3]Проследявайки тенденциите от 1980 г. насам се изчислява общото ниво на харчене за здраве през 2040 г., включвайки всички форми на разходи – директни държавни, международна помощ, частни здравни застраховки, различни фондове и директно плащане от пациент. Изчисленията на този авторскки колектив показват, че световните разходи за здраве ще нарастнат от около 9 трилиона долара през 2014 г. до 24 трилиона през 2040  г. Конкретно за България, прогнозите са, че разходите за здраве ще нарастнат от 8,4% от БВП през 2014 г. до 10,7% през 2040 г.

Върху точно тези 10,7% от БВП, моделът на McKinsey добавя още един допълнителен процент, когато става дума за държави от групата с upper-middle income. Нуждата от инвестциии за постигането на подобренията от сценария за здравословен растеж  е по-голяма при най-развитите страни и най-малка при страните от третия свят, които вече имат поне някаква болнична инфраструктура. С други думи, в най-развитите страни има най-голяма нужда от скъпи инвестиции в най-иновативни медикаменти илив третирането на  нов тип заболявания, които все още са трудни за адресиране – относително по-лесните проблеми вече са решени.

Когато се заговори за нови разходи в здравеопазването, дори и когато те се правят под формата или поне със стратегическата визия на инвестиция, следва да се обърне внимание на два важни въпорса. Единият е адресиран, макар и накратко, в изследването на консултантите от McKinsey – а именно каква е ефикасността на вложените средства. Той е особено релевантен при всички видове здравни системи, независимо от философията им, процентът на ефиканост може да варира широко от 50% (в Африка) до над 80% (в Швейцария), като не са изключени случаи в най-слабо развитите и най-корумпирани региони на света да падне дори под 30%[4].  Според авторите, с определени промени, свързани с по-широкото използване на теле-медицина, преместване на някои по-прости манипулации към специалисти без пълно лекарско образование, подобрения на общата организация на системите и др, могат да се постигнат подоборения в продуктивността от порядък на 22%, на практика елеминирайки допълнителния разход от 1% от БВП. Такива и още други със сигурност са възможни и за българската НЗОК, като ние в ЕКИП вече сме публикували няколко такива през последните  години.[5]

Вторият въпрос, който вече не е засегнат в изследването на McKinsey, е кой и как прави инвестициите в здравеопазване. Още от Economic Calculation in the Socialist Commonwealth на Лудвиф фон Мизес[6] и последвалия дебат между Фридрих фон Хайек от една страна и Оскар Ланге и Аба Лернер от друга, знаем за проблемите на плановото стопанство и ограничените възможности на държавата да инвестира успешно. В този смисъл, особени усилия трябва да се положат, ако не за приватизация на системата, като нещо политически далечно и трудно постижимо, то поне да бъдат имплементирани максимално количество пазарни механизми и конкуренция. С други думи, инвестициите да са в максимална степен водени от личния избор на пациенти, лекари и фармацевтични компании, по-малко от политици и администратори.  Повече иновации, по-малко парализа около остарели модели на функциониране.

Точно най-новите подходи, възникващи в най-бедните, но и най-динамично развиващи се части от света, можем да научим от новата книга на Д-р Нима Санандажи The Henry Fords of Healthcare, публикувана тази година в Лондон от Institute of Economic Affairs[7]. Той ни казва, че днешните особено западни системи са твърде фокусирани върху това да контролират разходите за здраве в краткосрочен план, вместо да повишават качеството и да създават условия за иновации. За разлика от тях, източните системи, в страни като Китай и Индия, дават повече пространство на предприемачи да инвестират и създават нови модели на работа.

Основна характеристика на описаните успешни нови подходи са свръх специализацията и подход тип „поточна линия“, това позволява да се осъществят големи икономии от мащаба и съответно високо качество да бъде предлагано на по-ниска цена. Обикновено пациентът влиза в контакт директно с мястото, където се извършва услугата, избягва бюрокрацията и успява да получи здравната услуга без чакане, което е огромен проблем на множество западни здравни системи. Особено интересен за българския читател са възможностите за развитие на здравен туризъм, нещо от което вече се възползват в съседна Турция. И понастоящем е огромна неоползотворена ниша у нас, която също изисква инвестиции, които биха могли да донесат дори и по-голяма възвращаемост от тази, която демонстрира моделът на McKinsey.

Една от публично представените държави, за които авторите  в McKinsey са направили изчисления, е съседна Румъния. Тъй като за България няма информация, нито в доклада, нито в прес съобщенията около публикуването му, можем да опитаме да пресметнем ефектите за нашата икономика, като съберем данни от нашето стопанство и нашата здравна система и предположим, че трансформацията от разходно към инвестиционно здравеопазване ще има подобни резултати като при нашите съседи. Румъния е балканска страна, членка на ЕС със сходна политическа и стопанска история. Голямата разлика е в населението, но това е фактор, който може относително лесно да се изолира в конкретния случай.

При ситуация, в която България, подобно на Румъния, достигне 37% спад в общото ниво на заболеваемост и това се транслира в допълнителни 9% БВП през 2040 г., разделени на 0,45% годишно увеличение на БВП за целия двадесет годишен период, то директният ефект върху нашата икономика от здравната инвестиция, по модела на McKinsey, е 7,2 млрд. постоянни американски долара от 2015 г[8]. Ако използваме, че размерът на инвестицията в модела за страни като нашата е допълнителен 1% от БВП през 2040 г.(без направени оптимизационни реформи от 22%), то възвръщаемостта е в горната половина на предвиденото, като за всеки инвестиран долар можем да получим 3,4 обратно.

Големите поуки, които можем да извадим за бъдещето от амбициозното проучване на McKinsey и от излизащата напоследък литература, са свързани с все по-нужните трансформации на здравните системи. Технически лесните и политически удобните модели от ХХ век не могат да работят с демографския натиск и очаквните иновации на новото столетие. Наистина, мисленето трябва да премине от прост харч, към „умно“ инвестиране от чиста макро консумация към личен интерес и отговорност.

 

[1] European Commission, “Joint Report on Health Care and Long-Term Care Systems & Fiscal Sustainability, country reports”(2019)

[2] Jaana Remes et al., “Prioritazing health: A prescription for prosperity”, McKinsey Global Institute, 2020

[3] Joseph L. Dieleman et al., “Future and potential spending on health

2015–40: Development assistance for health, and government, prepaid private, and out-of-pocket health spending in 184 countries,” The Lancet, Volume 389, Issue 10083, 2017.

[4] http://digicollection.org/hss/documents/s18304en/s18304en.pdf

[5] Например: https://ekipbg.com/biopodobni-lekarstva/

[6] https://mises.org/library/economic-calculation-socialist-commonwealth

[7] Nima Sanandaji, The Henry Fords of Healtchare, Lessons the West can learn from the East (London:Institute of Economic Affairs, 2020)

[8] Собствени изчисления